専科教室資料請求フォーム

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ご請求の資料 ※ （複数選択可）	英会話教室資料体育教室資料ピアノ・リズミっこ教室資料のびのび教室資料その他（一番下の「その他」欄に、どんな資料をご入り用か、お書きください）
ご希望の教室名 ※
お子様の氏名 ※ （例：信州　花子）
フリガナ ※ （例：シンシュウ　ハナコ）
お子様の性別 ※
お子様の誕生日 ※ （例：H22/05/31）
保護者氏名 ※ （例：信州　太郎）
〒 ※ （例：380-0836）
住所 ※ （例：長野市南県町1003）
TEL ※ （例：090-0000-0000）
E-mail ※ 　確認メールを送信します（例：example@example.ne.jp）
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その他（ご希望の資料やお問合せなどご記入ください）

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